Rückerstattung von Begleiterkosten

Name und Adresse des LBV-Mitglieds

Name

Vorname

Strasse

PLZ + Ort

Telefon

E-Mail

Grund der Begleitung:

Ferienreise

Ausflug

sportlicher Anlass

kultureller Anlass

Kurse

Haben Sie Ihre SBB-Begleiterkarte benutzt?

ja

nein

Hat die Begleitperson für die Begleitung das Auto benutzt?

ja

nein

Anzahl Kilometer von (Adresse) bis (Adresse)

Name und Adresse der Begleitperson

Name

Vorname

Strasse

PLZ + Ort

Dauer der Begleitung

Startdatum

Enddatum

Kosten

Gesamtkosten

Kosten für die Begleitperson

Auf welches Konto soll der Betrag überwiesen werden:

IBAN-Nummer

Bankname / Ort

Name des Kontoinhabers

Adresse des Kontoinhabers